1. Uszczegółowienie wniosku o udostępnienie rejestru cen i wartości nieruchomości	Formularz
P4	
		 Okres, w którym zostały zawarte transakcje
ujawnione w rejestrze: od ..................... do ..................... 	
		Zbiór danych dotyczących cen transakcyjnych
nieruchomości w postaci elektronicznej		
		 Rodzaje nieruchomości:	
		 niezabudowana jednoużytkowa rolna	
		Zbiór danych dotyczących wartości nieruchomości
w postaci elektronicznej	 niezabudowana rolna wieloużytkowa	
		 niezabudowana leśna	
		 zabudowana rolna	
		Wyciąg z RCiWN w postaci dokumentu drukowanego
zawierający ceny transakcyjne	 niezabudowana przeznaczona pod zabudowę inną niż zagrodowa	
		 zabudowana budynkiem lub budynkami mieszkalnymi	
		 zabudowana budynkami pełniącymi inne funkcje	
		Wyciąg z RCiWN w postaci dokumentu drukowanego
zawierający wartości nieruchomości	 budynkowa	
		 lokalowa	
		 zabudowana leśna	
		 inna nieruchomość	
	Dodatkowe kryteria wyboru nieruchomości1:	
	Dodatkowe wyjaśnienia:	
2. Dane identyfikujące obszar objęty wnioskiem 	
	 jednostki podziału terytorialnego
 jednostki podziału kraju stosowane w EGiB
(jednostki ewid., obręby ewid., działki ewid.)	Obszar określony w załączonym pliku wektorowym w układzie współrzędnych:	
		 PL-2000	
		 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób ...................	
	 obszar określony na załączniku graficznym	Współrzędne poligonu w układzie współrzędnych:	
		 PL-2000	
		 innym dopuszczonym przez organ prowadzący zasób ....................	
			
	____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________	
3. Nr uprawnień zawodowych rzeczoznawcy majątkowego2	
		
4. Dodatkowe wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy	
		
	WNIOSKODAWCA	
		______________________________________________________
______________________________________________________
Imię, nazwisko oraz podpis wnioskodawcy3	
Przypisy:	
	1.	W polu można wskazać dodatkowe kryteria, takie jak: przeznaczenie w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego, rodzaj transakcji, rodzaj rynku (w odniesieniu do nieruchomości lokalowych),
nr kondygnacji (w odniesieniu do nieruchomości lokalowych), główna funkcja budynku, rodzaj lokalu, powierzchnia nieruchomości od ..... do ......, powierzchnia użytkowa budynku od ...... do ......, powierzchnia
użytkowa lokalu od ..... do .........
2.	Informacja wymagana, jeżeli udostępniane dane RCiWN będą wykorzystywane do wykonania wyceny nieruchomości.
3.	Podpis odręczny, podpis elektroniczny, kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP lub w przypadku składania wniosku za pomocą systemu teleinformatycznego,
o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 40 ust. 8 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne, identyfikator umożliwiający weryfikację wnioskodawcy w tym systemie.	
Wyjaśnienia:	
	1.	Formularze drukowane nie muszą uwzględniać oznaczeń kolorystycznych.
2.	Pola formularza można rozszerzać w zależności od potrzeb. W przypadku wypełniania formularza w postaci papierowej formularz może być uzupełniany załącznikami zawierającymi informacje, których nie można było
zamieścić w formularzu.