..................................................................	.................................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy	miejscowość i data
...................................................................
nazwa firmy
...................................................................

...................................................................
adres
..................................................................
telefon kontaktowy						STAROSTA WŁOCŁAWSKI
ul. Cyganka 28
87-800 Włocławek

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZBIERANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy z 14.12.2012 r. o odpadach (Dz.U. 2019 r., 
poz. 701 ze zm.), zwracam się o wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów dla .
I.	Nazwa i adres firmy:………………………………………………………………………..
II.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) posiadacza odpadów ..............................................
	Numer identyfikacji (REGON) posiadacza odpadów .........................................................
II.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania - zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r. poz. 1923) wraz z miejscem i sposobem ich magazynowania 

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					

III.	Oznaczenie miejsca zbierania odpadów - ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres, numer ewidencyjny działki, obręb i gmina)
Tytuł prawny do nieruchomości - ...............................................................................................
(własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa)
IV. A)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku 
B)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

C)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

……………………………………………………………..

V.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod zbierania odpadów
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

VI.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
-	liczba i jakość posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
-	inne informacje dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie zbierania odpadów
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
VII.	Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie zbierania odpadów
.............................................................................................................................................
VIII.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
IX.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
X.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
XI.	Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów

................................................................................................................................................

...............................................
podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie zezwolenia na zbieranie odpadów w wysokości 616 zł,
2)	zaświadczenie o niekaralności:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej - za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2017 r. poz. 2204 ze zm.),
3)	zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2018 r. poz. 703 ze zm.),
4)	oświadczenie o niekaralności2 osób, o których mowa w pkt 2, za wykroczenia określone w art. 175, art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191 ustawy o odpadach,
5)	oświadczenie2, że w stosunku do:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 
-	w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia 
na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia 
na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono 
co najmniej trzykrotnie administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (Dz. U. 2019 poz. 701, ze zm.), 
w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł.,
6)   oświadczenie2, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy, Nie byłem wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy:
a.	w stosunku do którego w ostatnich 10 latach wydano ostateczną decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub
b.	któremu wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjną karę pieniężną, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (Dz. U. 2019 poz. 701, ze zm.), w ostatnich 10 latach, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł
-	za naruszenia popełnione w czasie, gdy jest lub był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu tego innego przedsiębiorcy.
7)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1945), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
8)	dokument1 potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami,
9)	operat przeciwpożarowy, zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej, bądź w przypadku odpadów niepalnych opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych lub osoby 
o której mowa w art. 4 ust. 2a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. 2019, poz.1372),
10)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów (w przypadku odpadów palnych).
11) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2018 poz. 2081 ze zm.)