..................................................................	.................................................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy	miejscowość i data
...................................................................
nazwa firmy
...................................................................

...................................................................
adres
..................................................................
telefon kontaktowy						STAROSTA WŁOCŁAWSKI
ul. Cyganka 28
87-800 Włocławek
Wniosek o zmianę decyzji Starosty Włocławskiego znak …………………………………. z dnia ………………………… - zezwolenia na zbieranie odpadów
Na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o zmianie ustawy 
o odpadach oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2018 poz. 1592 ze zm.) w zw. z art. 42 ust. 1 ustawy z 14.12.2012 r. o odpadach (Dz. U. 2019 r., poz. 701 ze zm.)  zwracam się 
o zmianę decyzji - zezwolenia na zbieranie odpadów  wydanego dla
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                  (nazwa, adres, NIP i REGON firmy)

I.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do zbierania - zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r. poz. 1923) wraz z miejscem i sposobem ich magazynowania 

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
21.					
22.					
23.					
24.					

III.	Oznaczenie miejsca zbierania odpadów - ................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(adres, numer ewidencyjny działki, obręb i gmina)
Tytuł prawny do nieruchomości - ...............................................................................................
(własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, dzierżawa)
IV. A)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku 
B)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
11.						
12.						
13.						
14.						
15.						
16.						
17.						
18.						
19.						
20.						
21.						
22.						
23.						
24.						

C)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

……………………………………………………………..

V.	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 7 lutego 2019 r. w sprawie wysokości stawek zabezpieczenia roszczeń.

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
VI.	Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów:

................................................................................................................................................

...............................................
podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za zmianę decyzji - zezwolenia na zbieranie odpadów w wysokości 308 zł,
2)	zaświadczenie o niekaralności (ważne 1 miesiąc):
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej - za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 06.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2017 r. poz. 2204 ze zm.),
3)	zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2018 r. poz. 703 ze zm.),
4)	oświadczenie o niekaralności1 osób, o których mowa w pkt 2, lub o liczbie prawomocnych wyroków skazujących te osoby, za wykroczenia określone w art. 175, 
art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191 ustawy o odpadach,
5)	oświadczenie1, że w stosunku do:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 
-	nie wydano na podstawie przepisów ustawy z 14 grudnia 2012 roku, ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł;
6)	oświadczenie, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy: 
a)	w stosunku do którego wydano ostateczną decyzję o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów, lub
b)	któremu wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjną karę pieniężną, 
o której mowa w art. 194 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 roku o odpadach (Dz. U. 2019 poz. 701, ze zm.), w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł
- za naruszenia popełnione w czasie, gdy jest lub był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu tego innego przedsiębiorcy.
7)   decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1945), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
8)	dokument potwierdzający prawo własności2, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami,
9)	operat przeciwpożarowy3 (dotyczy odpadów palnych i innych niż obojętne), zawierający warunki ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów, uzgodnione z komendantem powiatowym (miejskim) Państwowej Straży Pożarnej, bądź w przypadku odpadów niepalnych opinia rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych lub osoby o której mowa w art. 4 ust. 2a ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. 2019, poz.1372),
10)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej3 w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów (w przypadku odpadów palnych).
11) decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania 
na środowisko (Dz. U. 2018 poz. 2081 ze zm.)